Metody leczenia chirurgicznego otyłości

Chirurgia żołądkowo-jelitowa wykonywana z powodu otyłości (tzw. chirurgia bariatryczna) zmienia proces trawienia pokarmów. Są trzy typy operacji:

1. ograniczające przyjmowanie pokarmów - poprzez wytworzenie wąskiego przejścia w górnej części żołądka, które zwalnia przechodzenie pokarmu (operacje restrykcyjne)
2. zmniejszające wchłanianie pokarmu - jeść można bez ograniczeń, ale skraca się czas kontaktu jedzenia z przewodem pokarmowym; pokarm omija część jelita cienkiego (operacje malabsorbcyjne)
3. kombinowane - połączenie ograniczenia przyjmowania pokarmu przez żołądek oraz wyłączenie części jelita cienkiego z wchłaniania pokarmu (połączony typ 1 i 2 operacji).

Operacje ograniczające przyjmowanie pokarmów (restrykcyjne)

W efekcie operacji ograniczających zostaje zmniejszone przyjmowanie pokarmów, ale sam proces trawienia nie zostaje zmieniony. Podczas operacji wytworzony jest z górnej części żołądka mały zbiornik; początkowo może on pomieścić 15 - 20 ml treści pokarmowej, z czasem powiększa się 2-3 krotnie. Do tego zbiornika wpada pokarm z przełyku. Wyjście ze zbiornika - łączącego go z pozostałą częścią żołądka - ma jedynie 2 - 3 cm szerokości. Ten wąski kanał spowalnia wychodzenie pokarmu ze zbiornika. Zbiornik wypełnia się nawet małą ilością jedzenia i natychmiast daje uczucie sytości i zaspokojenia głodu.

Po operacji ograniczającej ilości spożywanego pokarmu nie są duże - objętościowo na raz można przyjąć 1/2 do 1 filiżanki jedzenia. Pokarm musi być miękki, wilgotny i dobrze przeżuty. Przy większych ilościach pokarmu pojawiają się nudności, wymioty i bóle. Z czasem chorzy dobrze wiedzą co mogą jeść, a co im nie służy i czego powinni unikać.

Typową operacją ograniczają przyjmowanie pokarmów jest pionowa gastroplastyka z taśmą ograniczającą (vertical banded gastroplasty, VBG, operacja Masona). W czasie operacji przy pomocy zszywaczy mechanicznych (staplerów) górna część żołądka zostaje podzielona - tworzy się niewielki zbiornik o objętość 15-30 ml. Ujście z tego zbiornika do pozostałej części żołądka zostaje objęte taśmą o szerokości 1 cm, która na stałe uniemożliwia poszerzenie tego połączenia. Taśma jest z Gore-texu, który nie drażni ściany żołądka i nie wchodzi z nią w reakcję. Pokarm z przełyku wpada do zbiornika, rozpycha go i daje od razu poczucie sytości. Przez wąskie połączenie pokarm powoli przechodzi do pozostałej części żołądka i dalej przesuwa się normalną drogą pokarmową. Tam jest normalnie trawiony i przyswajany.

Zalety: Operacje ograniczające są łatwiejsze do przeprowadzenia i generalnie bezpieczniejsze niż operacje zaburzające wchłanianie pokarmów. W wyjątkowych przypadkach po operacji ograniczającej można odtworzyć stan, jak sprzed operacji - normalne stosunki anatomiczne. W efekcie operacji ograniczających nie ma niedoborów żywieniowych. W przypadku poprawnego przebiegu pooperacyjnego chory nie wymaga licznych lub skomplikowanych badań kontrolnych.

Niedogodności: Przeciętny ubytek wagi po operacji ograniczającej jest mniejszy niż po operacji powodującej zaburzenia wchłaniania pokarmu. Zwykle w pierwszym roku po operacji chorzy tracą połowę swojej nadmiernej wagi. Jest to najlepszy okres do wdrożenia nowych zwyczajów żywieniowych i podjęcia aktywności fizycznej. Spadek wagi, jaki występuje w ciągu 12 miesięcy od operacji jest dodatkowym czynnikiem mobilizującym.

Po kilku latach od operacji ograniczającej trudniej utrzymać zmniejszoną wagę niż po operacji zmniejszającej wchłanianie. W ciągu pierwszych 3-5 lat niektórzy chorzy ponownie tyją. Wieloletni wynik operacji zależy od aktywnego działania chorego, jego woli "otwarcia nowego rozdziału" w swoim życiu. Efekt spadku wagi, jaki się osiągnie w pierwszym i drugim roku po operacji łatwo zepsuć. Zgubne są szczególnie półpłynne wysokokaloryczne pokarmy, które łatwo przechodzą nawet przez wąskie ujście ze zbiornika. Część chorych przegrywa swoją szansę, gdyż nie jest w stanie zmienić swojego życia. Błędna jest wiara, że sama operacja rozwiąże na zawsze problem nadwagi.

Powikłania związane z operacją ograniczającą

• Śródoperacyjne - typowe dla każdej operacji, podczas której naruszona zostaje ciągłość przewodu pokarmowego (zaburzone gojenie, przecieki, nieszczelność zespoleń, uszkodzenie narządów sąsiadujących) - powikłania te przy doświadczeniu operatora występują bardzo rzadko
• Wczesne pooperacyjne:
  • zakażenia rany operacyjnej (występują rzadko)
  • zbiorniki płynu surowiczego w tkance podskórnej w okolicy rany operacyjnej
• Odległe pooperacyjne - powstające po kilku tygodniach - kilkunastu miesiącach od operacji
  • przepuklina w bliźnie pooperacyjnej
  • powstanie nieprawidłowego połączenia pomiędzy górnym małym zbiornikiem a pozostałą częścią żołądka. Przyczyną jest nieszczelność na linii zszywek mechanicznych dzielących żołądek. W efekcie pokarm znajduje sobie nową drogę i przechodzi do dolnej części żołądka. Chory przestaje odczuwać ograniczenia w przyjmowaniu pokarmów i po krótkim czasie ponowne tyje.
• Powikłania związane z charakterem operacji: nudności i wymioty. Dochodzi do nich, gdy chory za dużo je lub dojdzie do zablokowania połączenia między górnym zbiornikiem a pozostałą częścią żołądka. Przyczyną może być również przemieszczenie się taśmy obejmującej wąski kanał.

Inne operacje ograniczające

Inny sposób na ograniczenie przyjmowanie pokarmów to operacyjne założenie regulowanej opaski żołądkowej (adjustable gastric banding, AGB). Operacja AGB polega na objęciu górnej części żołądka łączącej się z przełykiem (wpustu żołądka) opaską wykonaną z silikonu. Sama opaska - pusta w środku - jest napełniana płynem; objętość tego płynu można regulować. Dodanie płynu zwęża przejście ze zbiornika do dalszej części żołądka, zmniejszenie wypełnienia płynem - przejście poszerza. Operacja założenia opaski jest wykonana metodą laparoskopową. Po operacji, w stałych odstępach czasu, wymagane są badania kontrolne. Pod aparaturą rentgenowską kontroluje się położenie opaski żołądkowej oraz szerokość jej światła. Przez wiele miesięcy kontroluje się opaskę i ewentualnie dopełnia płyn w opasce.

Operacje połączone restrykcyjno-malabsorbcyjne - zmniejszające przyjmowanie pokarmów i wchłanianie Ominięcie żołądkowe sposobem Roux-en-Y (RGB). Najpierw tworzony jest mały zbiornik z górnej części żołądka, którego mała objętość ogranicza przyjmowanie pokarmów. Pokarm opuszcza zbiornik poprzez przyszyte do niego jelito. Pokarm omija dolną część żołądka, dwunastnicę oraz część jelita cienkiego.

Wyłączenie żółciowo-trzustkowe (biliopancreatic diversion, BPD). Usuwana jest dolna część żołądka. Ta część żołądka, która pozostaje jest połączona z końcowym odcinkiem jelita cienkiego. Wyłączona zostaje z wchłaniania dwunastnica i prawie całe jelito cienkie. Pokarm miesza się z żółcią i sokiem trzustkowym tylko na ostatnim 120-150 cm odcinku jelita cienkiego (wspólne pętle jelitowe na rysunku). Operacje RGB i BPD mogą powodować duże zaburzenia odżywcze. Osoby chcące się poddać takim zabiegom chirurgicznym muszą być systematycznie kontrolowane przez lekarza specjalistę, wykonywać do końca życia badania laboratoryjne i przyjmować leki uzupełniające niedobory pokarmowe.

Inne metody chirurgiczne

Stymulatory pobudzające perystaltykę wszczepiane w ścianę żołądka (Intragastric stimulation). Celem jest przyspieszenie perystaltyki żołądka i jelit - a tym samym skrócenie czasu wchłaniania pokarmów, które szybko przechodzą przez przewód pokarmowy ( w dużym uproszczeniu - stan, jak przy biegunce). Jest to relatywnie nowa metoda, poddawana badaniom klinicznym, które mają ustalić, jak stosować tę metodę, jak ją udoskonalić i jakie wyniki można osiągnąć.

Balon wewnątrz żołądkowy - wprowadzany nieoperacyjne przy pomocy wziernika (gastroskopu). W żołądku zostaje wypełniony płynem. Uciska na ściany żołądka i daje uczucie sytości. Można go utrzymywać przez 3 miesiące i po pewnym czasie ponownie wprowadzić następny balon. W tym czasie waga ciała może się obniżyć nawet o 15 kg. W okresie spadku wagi jest czas na zmianę zwyczajów żywieniowych i ćwiczenia. Gdy się to zaniedba po usunięciu balonu grozi efekt jo-jo (powrót do tej samej wagi).

Operacje plastyczne po odchudzeniu

Wiele osób zastanawiając się nad leczeniem chirurgicznym obawia się, jak będzie wyglądało ich ciało ...po schudnięciu. Zmiany sylwetki przebiegają różnie. U części chorych skóra i tkanka podskórna są na tyle sprężyste, że samoistne obkurczenie wygładza zarys sylwetki i nie wymaga korekty. Pomagają w tym zabiegi rehabilitacyjne - pływanie, gimnastyka. W innych przypadkach możliwe są operacje plastyczne. Można - i to się wykonuje najczęściej - usunąć zwisającą skórę brzucha (tzw. "fartuch tłuszczowy"), nadmiar skóry z ramion oraz ud. Chirurdzy plastycy wykonują plastyki pośladków i piersi.

Pomimo, że są to operacje chirurgiczne, chorzy decydują się na to leczenie nie bez pewnej przyjemności. Jest to ukoronowanie i przypieczętowanie ich starań o należną wagę i sylwetkę "bez kompleksów". Technika chirurgiczna pozwala, by blizny po takich operacjach były mało widoczne, np. po usunięciu fałdu brzucha blizna jest nad spojeniem łonowym i zasłania ją bielizna. Operacje plastyczne, korygujące wygląd sylwetki powinny być wykonane po zakończeniu procesu szybkiego chudnięcia, to jest nie wcześniej niż 1,5 - 2 lata od operacji bariatrycznej.

Opis postępowania nieoperacyjnego z nadmiarem skóry po leczeniu odchodzającym jest w artykule z Gazety Wyborczej.

powrót na pierwszą stronę serwisu